Ung thư tuyến thượng thận là gì, chuẩn đoán và điều trị ung thư Tuyến thượng thận hiện nay

UNG THƯ TUYẾN THƯỢNG THẬN

1. UNG THU VỎ THƯỢNG THẬN

1.1.      Đại cương

            Ung thư vỏ thượng thận là một loại UNG THƯ hiếm gặp, chiếm 0,05-0,2% tất cả các loại UNG THƯ. Tỷ lệ mắc trên toàn cầu khoảng 2/1.000.000 người mỗi năm, hay 1 gặp trong khoảng tuổi 40-50. Nữ giới có tỷ lệ mắc cao gấp 2,5 lần nam giới. Nữ giới có xu hướng bị UNG THƯ biểu mô có chức năng (chế tiết nội tiết tố) trong khi ở nam giới hay gặp loại không chức năng. Với sự gia tăng sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ…) nhiều trường hợp được phát hiện u thượng thận khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Ung thư vỏ thượng thận là loại UNG THƯ không mang tính chất gia đình và cho tới nay người ta vẫn chưa rõ các yếu tố bệnh nguyên của nó.

1.2.      Chẩn đoán

1.2.1.  Triệu chứng lâm sàng

            Ung thư vỏ thượng thận thường có biểu hiện lâm sàng dưới các hình thức sau:

  • Các triệu chứng hội chứng về nội tiết: bao gồm hội chứng Cushing, hội chứng nam hóa ở nữ và chứng nữ hóa ở nam. Có khoảng 40-60% UNG THƯ vỏ thượng thận có biểu hiện triệu chứng về nội tiết, mức độ và tính chất của các triệu chứng này tùy thuộc vào tuổi và giới của bệnh nhân.
  • Khối u sờ thấy được ổ bụng: khoảng 50% UNG THƯ vỏ thượng thận bệnh nhân tự sờ thấy khối u ở bụng hoặc do tình cờ chụp bụng với mục đích chẩn đoán khác tìm ra.
  • Các triệu chứng khác: gồm các triệu chứng như đau bụng vùng thượng vị, sút cân, chán ăn, mệt mỏi. Khi có các triệu chứng này bệnh thường ở giai đoạn muộn. Tùy theo vị trí di căn mà có thể có các triệu chứng do các di căn gây nên. Vị trí di căn thường gặp trong UNG THƯ vỏ thượng thận là phổi (71%), hạch (68%), gan (42%) và xương (26%).

1.2.2. Thể giải phẫu bệnh lý

            Có nhiều trường hợp khối u ác tính ở thượng thận là di căn của UNG THƯ nguyên phát từ các cơ quan khác như phổi, vú… Đối với u nguyên phát của vỏ thượng thận, việc phân biệt về mô bệnh học khá khó khăn giữa u tuyến (lành) thượng thận và UNG THƯ biểu mô của thượng thận. Người ta chủ yếu dựa vào tính chất phân bào, dị bội thể và xâm lấn mạch máu. Ung thư biểu mô có hai loại chủ yếu:

  • Thể rất biệt hóa: thường thấy ở nữ và thường có các triệu chứng về nội tiết.
  • Thể bất thục sản: phổ biến hơn ở nam giới.

1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn và tiền lượng

            Dưới đây là cách xếp giai đoạn MacFarlane thường được dùng trong chẩn đoán UNG THƯ vỏ thượng thận.

Giai đoạn

Kích thước

Hạch dạng xâm lấn tại vùng

Di căn xa

I

<5

II

>5

III

Bất kỳ

+

IV

Bất kỳ

Bất kỳ

+

 

            Hầu hết (>70%) UNG THƯ vỏ thượng thận khi được chẩn đoán đã ở giai đoạn III hoặc IV. Đây là loại UNG THƯ với độ ác tính cao, tỷ lệ sống 5 năm khoảng 23%, 10 năm là 10%. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn và thể mô bệnh học.

Tham khảo danh mục thuốc điêu trị ung thư

Thuốc Lenalid điều trị ung thư máu

Thuốc Sorafenat điều trị ung thư gan

            Thời gian sống trung bình đối với UNG THƯ vỏ thượng thận thể rất biệt hóa là 40 tháng, thể bất thục sản là 5 tháng. Tính chung cho cả hai thể, giai đoạn I, II, III thời gian sống trung bình từ 24-28 tháng, giai đoạn IV thời gian sống là 12 tháng.

1.3.      Điều trị

1.3.1. Phẫu thuật

            Phẫu thuật cắt bỏ thành một khối (en bloc) là phương pháp thường được áp dụng. Có khoảng 1/2 bệnh nhân UNG THƯ vỏ thượng thận khi phát hiện vẫn còn khả năng cắt bỏ được, tuy nhiên trong một số trường hợp việc cắt bỏ hoàn toàn là không thể thực hiện được. Các bệnh nhân được cắt bỏ hoàn toàn nên được kiểm tra định kỳ bằng MRI (cộng hưởng từ) hoặc định lượng steroid huyết thanh (trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng về nội tiết) để phát hiện tái phát. Tái phát tại vùng và một số trường hợp căn xa cũng có thể phẫu thuật cắt bỏ nếu thực hiện được.

1.3.2. Xạ trị

            Xạ trị đóng vai trò chủ yếu trong điều trị làm giảm nhẹ triệu chứng đau do u xâm lấn tại chỗ hoặc di căn xa, đặc biệt là di căn xương. Xạ trị cũng được dùng để phòng tái phát tại chỗ sau phẫu thuật cắt bỏ (liều trung bình từ 40- 55Gy trong 4 tuần). Xạ trị không có tác dụng cải thiện thời gian sống.

1.3.3. Hóa trị           

            Hóa trị được chỉ định trong các trường hợp UNG THƯ vỏ thượng thận tái phát, di căn, không cắt bỏ được. Các hóa chất dừng trong điều trị UNG THƯ vỏ thượng thận bao gồm một số thuốc sau:

a. Các thuốc chặn corticoid

            * Mitotan (o, p’- DDD, Lysodren)

            Mitotan được dùng điều trị UNG THƯ vỏ thượng thận từ những năm 60. Thuốc có tác dụng ngăn chặn sự tổng hợp và tiêu diệt các tế bào tiết ra corticosteroid.

            Liều mitotan khởi đầu từ 2-6g/ngày, chia 3 lần/ngày, sau đó tăng dần 1g mỗi lần sau mỗi tháng tới 9-10g/ngày hoặc nâng tới liều tối đa không có tác dụng phụ. Hàm lượng o, p’- DDD nên được duy trì ở mức >14µg/ml và dưới 20µg/ml.

            Đáp ứng thường đạt được sau 6 tuần điều trị bằng giảm tiết các nội tiết tố 1 trong máu. Một số ít trường hợp giảm tiết nội tiết tố không tương ứng với đáp ứng về kích thước u. Có khoảng 30-40% trường hợp u giảm kích thước rõ ràng, nhưng hiếm thấy trường hợp u có đáp ứng hoàn toàn. Thời gian đáp ứng trung bình là 10,5 tháng. Phối hợp xạ trị với mitotan cũng không mang lại hiệu quả cao hơn so với dùng mitotan đơn thuần.  

            Nôn và buồn nôn xuất hiện ở 80% các trường hợp dùng mitotan, các triệu chứng vế ngộ độc thần kinh cũng có thể xuất hiện nếu điều trị trong thời gian dài, ở một số ít trường hợp thấy có sự thay đổi điện thế trên điện não đồ. Suy tuyến thượng thận có ở 50% bệnh nhân (nếu không được điều trị bằng nội tiết tố thay thế). Khoảng 20% bệnh nhân sử dụng mitotan có biểu hiện viêm da.

* Điều trị glucocorticoid thay thế:

            Trong quá trình điều trị mitotan, cần thiết phải điều trị dự phòng suy tuyến thượng thận bằng cách dùng cortison acetat 25mg, với 0,1mg iludrocortison acetat uống vào buổi sáng và 12,5mg uống vào buổi tối. Nên đo cortisol huyết tương để kiểm soát chức năng tuyến thượng thận trong quá trình điều trị. Nếu bệnh nhân có biểu hiện sốt hoặc tác dụng phụ nặng, ngừng ngay dùng mitotan và tăng liều corticosteroid.

* Điều tri các trường hợp không đáp ứng với mitotan:

            Bệnh nhân UNG THƯ vỏ thượng thận không đáp ứng với điều trị bằng mitotan có thể dùng các tác nhân chặn corticoid thượng thận khác như metyrapone 750mg uống 4 giờ 1 lần hoặc aminoglUng thưethimid với liều khởi điểm 250mg uống 6 giờ/lần sau đó tăng dần lên tới liều 2g/ngày. Các thuốc khác có thể sử dụng là ketoconazol

b. Các thuốc gây độc tế hào

            Các thuốc gây độc tế bào thường được dùng khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng mitotan. Trên thực tế số lượng bệnh nhân này không nhiều, do vậy kinh nghiệm điều trị UNG THƯ vỏ thượng thận bằng hóa trị rất giới hạn mặc dù đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng.

            Không có thuốc nào được công nhận có hiệu quả trong điều trị UNG THƯ vỏ thượng thận, cho dù doxorubicin, cisplatin và suramin có một phần tác dụng trên bệnh nhân UNG THƯ vỏ thượng thận di căn.

            Một số tác giả đưa ra các phác đồ hóa trị phối hợp bao gồm cyclophosphamid 600mg/m2, TM; doxorubicin, 40mg/m2, TM, phối hợp với cisplatin 50mg/m2, TM, chu kỳ 21 ngày, thấy có đáp ứng một phần ở 2 trong tổng số 11 bệnh nhân UNG THƯ vỏ thượng thận, ở một thử nghiệm lâm sàng khác được tiến hành trên 4 bệnh nhân dùng phác đồ cisplatin 40mg/m2, TM, với etoposid 100mg/m2, TM và bleomycin, 30U, TM dùng 28 ngày một đợt. Có 3 bệnh nhân đáp ứng với điều trị trong đó có 1 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn. Tuy nhiên tác dụng phụ đều có với mức độ rất nặng ở cả 2 nghiên cứu này.

            Hóa trị liệu có thể dùng phối hợp với mitotan, phác đồ cisplatin, 75- 100mg/m2 phối hợp với mitotan 4g, uống hàng ngày cho tỷ lệ đáp ứng 30% và kéo dài trong thời gian 7,9 tháng. Thời gian sống cho bệnh nhân nghiên cứu này là 11,8 tháng. Một số phác đồ khác phối hợp mitotane với hóa trị cũng đang được tiến hành nghiên cứu.

c. Một số phác đồ hóa trị được sử dụng trong điều trị ung thư vỏ thượng thận:

  • Phác đồ PE:

            Cisplatin 25mg/m2/ngày TM ngày 1- 3

            Etoposid 100mg/m2/ngày TM ngày 1- 3

            Nhắc lại mỗi đợt sau 21-28 ngày.

  • Mitotan (O, P- DDD):

            Mitotan 2-10g/ngày, uống chia làm 3-4 lần/ngày, kết hợp với điều trị glucocorticoid và corticoid khoáng thay thế

1.3.4. Các phương pháp điều trị khác

            * Gây tắc mạch: Một phương pháp khác cũng được dùng điều trị giảm nhẹ triệu chứng của bệnh là gây tắc động mạch (arterial embolization) nhằm mục đích ngăn chặn khối u phát triển, giảm kích thước u và giảm đau. Các tác nhân gây tắc mạch bao gồm bọt Polyvinyl alcohol và gelatin ngoại khoa.

            * Cắt bỏ bằng sóng cao tần (radiofrequency ablation): có thể được sử dụng nhằm kiểm soát tại chỗ hoặc các ổ di căn cho với trường hợp bệnh không mổ được.

2. U TẾ BÀO ƯA CRÔM (PHEOCHROMOCYTOMA)

2.1. Đại cương

            U tế bào ưa crôm có ở khoảng 0,1% trong số các bệnh nhân mắc chứng tăng huyết áp. Đây là bệnh liên quan tới “cái chết đột ngột”. Tỷ lệ ác tính chiếm khoảng 5 – 46% trong số bệnh nhân mắc u tế bào ưa crôm. Khi u tế bào ưa crôm lan ra ngoài tuyến thượng thận thường mang tính chất ác tính.

            U tế bào ưa crôm có thể liên quan tới một số hội chứng mang tính chất gia đình. Các hội chứng này bao gồm: đa u xơ thần kinh lan tỏa Von Recklinghausen’s Neurofibromatosis, hội chứng đa u nội tiết týp 2a và 2b, hội chứng u nguyên bào mạch máu võng mạc mắt tiểu não của Von Hippel-Lindau. Các trường hợp u tế bào ưa crôm hai bên hầu hết mang tính chất gia đinh. Một cách dễ nhớ là u tế bào ưa crôm tuân theo nguyên tắc 10%: 10% xuất hiện ở trẻ em, 10% mang hội chứng gia đình, 10% có biểu hiện ở hai bên, 10% ngoài tuyến thượng thận và 10% mang tính chất ác tính.

2.2.      Chẩn đoán

2.2.1. Triệu chứng lâm sàng

            Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là cao huyết áp, có ở hơn 90% số bệnh nhân. Hạ huyết áp tư thế cũng là một triệu chứng hay gặp. Các triệu chứng khác bao gồm đau đầu, ra mồ hôi, đánh trống ngực, mệt mỏi, buồn nôn, xanh xám, chán ăn, đau bụng, sút cân…

2.2.2. Các xét nghiệm chẩn đoán

            Xét nghiệm nước tiểu 24 giờ để định lượng vanillylmandelic acid (VMA), metanephrin và catecholamin. Nếu metanephrin >3g/24 giờ hoặc catecholamin huyết tương >2000 pg/ml, gần như chắc chắn bệnh nhân mắc u tế bào ưa crôm và nên tiếp tục đánh giá bằng chẩn đoán hình ảnh.

  • Nếu kết quả xét nghiệm nằm trong khoảng ranh giói (metanephrin từ 1,4 – 3mg/24h hoặc catecholamin huyết tương trong khoảng 400-2000 pg/ml) bệnh nhân nên được kiểm tra lại xét nghiệm sau đó. Nếu hàm lượng catecholamin huyết tương >1000pg/ml, nên làm test chặn bằng clonidin.
  • Nếu hàm lượng catecholamin nằm trong khoảng 400-1000pg/ml, nên làm test kích thích glucagon (định lượng catecholamin huyết tương từ 1-3 phút sau khi dùng l-2mg glucagon, nếu catecholamin tăng gấp 3 lần trở lên có thể chẩn đoán là u tế bào ưa crôm).

            Chẩn đoán hình ảnh bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ hạt nhân nên được làm khi nghi ngờ u tế bào ưa crôm trên lâm sàng hoặc xét nghiệm sinh học. Đây cũng là phương pháp đánh giá xem hệnh nhân còn khả năng mổ lấy bỏ u đi hay không cũng như tìm các vị trí di căn nếu có. Chụp cắt lớp vi tính với 131I metaiodobenzylguanidin (131I – MIBG) rất hữu hiệu trong trường hợp các phương pháp chẩn đoán khác âm tính nhưng lâm sàng hoặc xét nghiệm nghỉ ngờ u tế bào ưa crôm. MIBG cũng được dừng trong trường hợp nghi ngờ u tế bào ưa crôm ngoài tuyến thượng thận.

  • Chụp xạ hình xương cũng nên làm vì MIBG có độ nhạy không cao đối với xương.
  • Chọc tế bào bằng kim nhỏ không nên làm ở bệnh nhân u tế bào ưa crôm do nguy cơ cao gây biến chứng tăng huyết áp.
  • Trên thực tế việc chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý u tế bào ưa crôm có phải là loại ác tính hay không rất khó khăn. Nhìn chung u ác tính thường có kích thước lớn hơn, độ bội thể DNA cao hơn và tỷ lệ tế bào giảm phân cao hơn. Một tiêu chuẩn duy nhất có thể khẳng định chẩn đoán u tế bào ưa crôm ác tính khi chưa xuất hiện di căn là sự xuất hiện của các tế bào ưa crôm (chromaffin cells).

2.3.      Tiên lượng

            Thời gian sống trung bình đối với u tế bào ưa crôm ác tính là 4 năm, tỷ lệ tái phát trong vòng 5 năm trong khoảng 10-46%. Sống thêm toàn bộ sau 5 năm có ở 52% u tế bào ưa crôm ác tính.

2.4.      Điều trị

            Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho u nguyên phát, bệnh tái phát và thậm chí cả khi bệnh di căn. Đánh giá cẩn thận, điều trị nội khoa hợp lý trước mổ sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ cơn tăng huyết áp khi tiến hành phẫu thuật. Các tác giả khuyên bệnh nhân nên có ít nhất 2 tuần điều trị tiền phẫu. Thuốc chặn α-adrenergie với phenoxybenzamin được dùng liều khởi đầu 10mg uống 2 lần/ngày để kiểm soát huyết áp. Các thuốc điều trị thay thế cũng được chỉ định để phòng hạ huyết áp tư thế.

            Nên dùng các thuốc chặn β để phòng cơn nhịp nhanh và loạn nhịp. Nếu dùng các thuốc trên nhưng huyết áp bệnh nhân vẫn chưa kiểm soát được hoặc không cắt được u, trong trường hợp này sử dụng metyrosin sẽ có hiệu quả. Metyrosin thường được dùng với liều khởi đầu là 250mg uống 4 lần/ngày. Thuốc này có tác dụng hạn chế u tiết catecholamin.

            Xạ trị có vai trò rất hạn chế trong điều trị u tế bào ưa crôm ác tính, thường dùng điều trị mang tính chất vớt vát, giảm nhẹ triệu chứng của bệnh.

            Hóa trị liệu cũng có vai trò hạn chế. Phối hợp cyclophosphamid với vincristin và dacarbazin cho tỷ lệ đáp ứng sinh học là 79%, đáp ứng về kích thước khối u là 57% với thời gian đáp ứng trung bình là 22 tháng. Streptozocin dùng đơn lẻ có tỷ lệ đáp ứng không quá 10%.

* Phác đồ hóa trị thường dùng trong điều trị u tế hào ưa crôm ác tính:        Cyclophosphamid 750mg/m2 TM ngày 1

            Vincristin l,4mg/m2 TM ngày 1

            Dacarbazin 600mg/m2TM ngày 1, 2

            Chu kỳ 21 ngày.

Tham khảo thêm

Kháng thuốc trong điều trị ung thư nguyên nhân là gì? Độc tính của thuốc điều trị ung thư

Cắt lợi có đau không? Cắt lợi bao lâu thì lành?

Tài liệu tham khảo

    1. BerrUng thưi A, Terzolo M, Sperone P, et al. Etoposide, doxorubicin, and cisplatin plus mitotane in the treatment of advanced adrenocortical carcinoma: a large prospective phase II trial. Endocr Relat Cancer 2005;12 (3):657-666.
    2. Khan TS, Sundin A, Juhlin C, et al. Vincristine, ciplatin, teniposide, and cyclophosphamide combination in the treatment of recurrent or metastatic adrenocortical cancer. Med Oncol 2004,21(2):167-177.
    3. Dackiw AP, Lee JE, Gagel RF, et al. Adrenal cortical carcinoma. World J Surg 2001;25(7):914-926.
    4. Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G, et al. Recent advances in genetics, diagnosis, localization, and treatment of pheochromocytoma. Ann Intern Med 2001;134:315-329.
    5. Korf D, Goretzki PE, Lehnert H. Clinical management of malignant adrenal tumors. J Cancer Res Clin Oncol 2001; 127(3):143-155.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *